承　諾　書

　　　　　TO:(サロン名)　　　心のエステサロン               

　住所　　　　　　 　練馬区中村南3-12-1　ｷﾞｬﾗｸｼｰ1階
　　　

セラピー申込者名
住 所
電話番号

　 　

　（担当医師名）　　　　　　　　　　は
　
　（セラピー申込者）　　　　　　　　　　が

　　ヒプノ セラピーのセッションを受けることを承諾します。

医療機関名                                                        

住 所                                                                  

電話番号                                                             

担当医名                                                             

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当医署名                                                         　　　　　　　　　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日